三、CAR-Ｔ之后（post CAR-T）

历尽千辛万苦之后，一部分患者会获得一个比较理想的结果，对于B淋母，诺华的Kymriah报告的数据是：缓解率为82.5%，第三个月完全缓解率为63.5%，第十二个月完全缓解率维持在46%；对于淋巴瘤，Kite的Yescarta报告的数据是：缓解率为82%，完全缓解率为54%，第六个月完全缓解率维持在36%。

在国内，最近武汉同济报告的序贯回输包含CD28和4-1BB双共刺激分子的第三代CD22-CAR-T和CD19-CAR-T细胞的试验，B淋母缓解率高于80%，6个月的OS和EFS分别为80％和60％，12个月的OS和EFS分别接近60％和40％；淋巴瘤缓解率高于50%，6个月的OS和EFS分别约为90％和60％。数据基本符合预期，与国外同类试验在同一水平上。

由此可见，CAR-T治疗B淋母的缓解率非常高，但是可持续性还是不够理想，只有不到一半的患者能够维持较长时间的缓解。而淋巴瘤的情况就更差一些，大约有三分之二的患者不能缓解或缓解后复发?？悸堑搅嚼嗷颊吖鄄斓氖奔涠疾怀?，后面复发的比例一定还会增加，所以，对于CAR-Ｔ来说，复发仍然是最大的问题，这也是所有癌症治疗所面临的最大问题。

对于癌症患者来说，主要追求的是两点，第一是生存期（OS），第二是生存质量（QoL）。很多时候，为了OS，可以暂且不顾QoL，只考虑OS。医生不可能随访患者一辈子，OS通常需要用其它指标来替代，比如说PFS（无进展生存），而PFS的前提是CR（完全缓解）。最理想的情况是CR->PFS->OS，即获得完全缓解后，缓解可以持续，然后获得长期生存，也就是说“治愈”，但实际情况并非如此，特别是对于那些不得不去做CAR-Ｔ的复发难治的白血病/淋巴瘤患者来说，这几个指标之间的转化率都不高，真正从CAR-Ｔ治疗中获得OS上的收益的比例目前还相当低，所以，即使获得了CR，也只是完成了第一步，后面怎么办，这个问题相当重要。

对于B淋母这样的白血病来说，答案可能相对来说明确一些。首先我们有很好的预后判断模型，用常规细胞遗传学检查和FISH可以分辨出那些预后很差的患者，其次有敏感度极高的方法比如说流式细胞术和PCR技术检查MRD（微小残留病变），10,000个细胞中有一个坏细胞就可以检查出来。所以，CAR-Ｔ之后，对于复发风险极高的B淋母，包括那些虽然细胞遗传学上没有特别情况但是CAR-Ｔ之后仍然MRD阳性（定义为骨髓和/或外周血肿瘤细胞大于0.01%）的患者，在有合适配型的前提下，考虑做异体干细胞移植。不过，最近有一项小样本的回顾性临床研究表明，即使是异体干细胞移植也未能改善CAR-T前肿瘤负荷大的患者临床结局，无论在CAR-T后存在MRD疾病（骨髓中白血病细胞<5%）还是存在形态学疾?。ü撬柚邪籽∠赴?5%），所以，或许MRD疾病的患者可以再观察一下而不急于去做异体干细胞移植。