翻译：胡铭洋；  审校：吴绮楠      

这一讨论是根据韩国首尔的Suh及其同事最近发表的一篇论文所引发的，该论文评估了59名患者的临床结果，这些患者要么接受过传统的经股骨头截肢术（TMA）（n=27），要么接受过第一趾或第一和第二趾截肢术（n=32），所有这些术后都需要后续的游离皮瓣进行覆盖^[1]。评估糖尿病足中不同截肢所带来的足部结构功能改变是一个很重要的问题，因为糖尿病患者的足溃疡很容易复发或再次截肢。脚内侧趾对于行走和平衡功能至关重要。如果我们能维持第一趾（大脚趾，第一跖-趾关节，第一跖-趾关节，第一跖骨和跖骨-齿状关节复合体）的功能，我们就可以得到一个更耐久的截肢后足部构型，使足部功能得到改善。然而，当相邻的脚趾和跖指骨关节被切断时，脚会进行代偿，通常，剩下的第一和第二脚趾和跖指骨关节会变形，脚趾形成锤形或偏向一侧，跖指骨关节脱位。当跖指间关节脱臼时，跖骨头通?；岜患费勾咏诺字苯哟┕?。中段足截肢明显改变了患者的行走方式。由于踝关节几乎不能发力，因此髋关节成为行走推进的主要动力源。正如Suh的报告^[1]所述，脚趾残存的人需要进行多次手术。

理想情况下，这两种手术方案造成的生物力学改变会包含更多的信息。截肢后前脚可能会发生多种适应性变化^[2，3]。作者指出还有更多的小手术本身就缺乏足够的理由来解释为什么要做这些手术。截肢后的足部结构变化很可能归因于该手术是否必要。因此，我们认识到，在一个小的队列研究中，很难对队列中较小的亚组进行任何分析。

首先，本研究可能存在选择偏差。与大多数社区整形外科医生相比，Suh和他的同事可能有不同的患者群体和不同水平的外科专业知识。韩国糖尿病患者可能比中东、欧洲或美国的糖尿病患者体重更低，营养状况、吸烟情况、活动、社会结构等因素也可能不同。在这项研究中，外科医生的专业知识也可能不同于许多社区的整形外科医生。Suh和他的同事们被归入超显微血管外科医生的范畴。他们的病例非常具有挑战性，而且他们有大量的高风险糖尿病患者，他们是一个组织优良并能提供良好的持续性护理的团队，这是其他糖尿病足护理机构所不具备的。由于这一团队的丰富诊疗经验，他们在患者选择方面有其不同于其他团队的内部入选和排除标准。不幸的是，他们的标准并没有在报道中详细说明。

每个细节都是关键。每个外科医生都想知道这些研究中的人群是否与他们的病人类似。对于研究群体，一些重要的操作没有进行详细说明，而其他重要的指标也没有详细描述。作者只是提供了周围感觉神经病变的患病率、残余骨髓炎、体重指数、马蹄足畸形、长期血糖控制或营养参数（如白蛋白和前白蛋白）的信息。

据报道，52%的TMA患者和47%的截趾患者存在外周血管疾病。然而，用于定义外周血管病变的标准没有说明。动脉中层硬化症在这个高危人群中非常常见，这使得传统的踝臂指数、收缩压和脉搏传导波形并不可靠。作者认为，所有患者在血管成形术后最终都有良好的血流，但没有客观的血流测量或功能性灌注指标来帮助读者理解治疗前的外周血管病变和血管成形术后血流灌注情况。神经缺血性创伤和严重外周血管病变患者的长期预后可能更差。评估功能性血流灌注的工具可用于预测伤口愈合和截肢水平，而这方面尚未达到满足糖尿病患者的需求。传统的动脉多普勒检测往往不可靠，因为其对于动脉血流的分级标准并未得到公认。新技术如皮肤灌注压力测量和高光谱成像技术在检测皮肤血流功能灌注情况方面看来比较有前途。

在许多研究中，是否使用白蛋白和前白蛋白作为替代标记物进行营养评估也是一个争议点，这些研究涉及糖尿病患者、老年人和其他高危人群的手术结果和伤口愈合。Dickhaut和Pinzur报道了30多年前糖尿病患者低白蛋白血症和截肢失败的关系^[4，5]。其他研究把白蛋白<3.0作为失败的预测因子^[6]。低白蛋白和前白蛋白与骨科手术^[7，8]、腹壁重建^[9]和外伤^[10，11]的并发症发生率较高有关。然而，一些研究并未发现手术并发症与白蛋白和前白蛋白之间的关系^[12-14]。如果低营养参数是Suh小组的传统排除标准，或者如果白蛋白和前白蛋白较低，失败更为常见，那么这将是很有趣的。白蛋白和前白蛋白水平是我们机构在患者选择中的一个考虑因素。只有一项研究表明，营养干预可以改善白蛋白<4.0^[15]患者的糖尿病足伤口愈合。这些指标是仅仅作为营养评价指标还是可以作为与不良临床结果相关的替代指标尚未可知？

初次手术只是提供功能性截肢和防止再溃疡、再感染、再入院以及作为小手术和大手术的一部分工作，手术后开展的后续护理和预防的类型和质量是另一部分同等重要的工作。这些服务的重要性往往被一些多学科团队中的外科医生所忽视。

大多数糖尿病足溃疡发生在脚底，与感觉神经病变患者的异常足部生物力学有关，因此如果不能识别重复性损伤。截肢后，潜在的共同病态仍然存在（感觉神经病变、血管疾病、免疫?。?，由于截肢，异常的生物力学往往更差，因此溃疡复发的风险非常高^[16]。长期的成功和失败取决于预防护理的有效性和质量。定制鞋和鞋垫、定期的足部护理和糖尿病足的针对性教育是预防复发性溃疡及其后遗症的重要组成部分。如果不提供预防服务，每年的再溃疡率为50-62%^[17-19]。当提供预防服务时，再溃疡率会减半。不幸的是，Suh及其同事没有报告再次溃疡、再次感染或再次入院。他们也没有报告所提供的预防服务的类型。这虽然是治疗的一个重要部分，但在讨论糖尿病足截肢手术成功率的研究中却很少报道。

在其他关于评估足截肢后结局的研究与Suh及其同事^[1]的方法有类似的争议。关于截肢的原因（感染、坏疽、血管疾?。⑹鹾笤し阑だ淼闹柿炕蚍缦找蛩兀ㄈ缪强刂?、透析、营养和灌注）的细节方面描述很少。多个研究的手术过程在截肢后结局是相似的。例如，Dillingham及其同事报告了379例血管不全患者的脚或踝关节截肢结果，并认为29%的患者需要再次截肢≥1次，11%的患者需要再次手术≥2次^[20]。Pollard等报告称101例TMA患者中有31%在本次手术的关节水平上失败，需要进行更近端的截肢^[21]。

在糖尿病和足部并发症的高?；颊咧校玫耐哦雍头椒梢源戳钊苏穹艿慕峁?sup style="margin:0px;padding:0px;max-width:100%;box-sizing:border-box !important;word-wrap:break-word !important;">[17，22，23^]。外科医生是团队的核心。正如Suh和他的同事的调查所表明的那样，选择保留功能最好的截肢手术方案是这个过程的重要组成部分。当一组专家进行截肢并提供截肢后护理（包括定制鞋、鞋垫、支撑、足部特定教育和定期足部评估）时，再溃疡和再切除率可降低50%^[24-26]。

Suh和他的同事们报告认为，这两种截肢方式带来的结局除了在那些没有进行传统的跨跖骨关节截肢的受试者中需要再进行额外的小手术外，几乎没有什么不同。从这些结果来看，与传统的跨跖骨关节截肢相比，保留一个或两个脚趾似乎并没有优势。Suh的研究结果比大多数已发表的关于该话题的文章结果都要好。所有的文献都缺乏关于术后护理的记录，以及对血流灌注和营养等客观指标的检测。